Žádost o udělení souhlasu k nakládání s nebezpečnými odpady 
dle ustanovení § 16 odst. 3 zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Podání je určeno:
Městskému úřadu Klatovy, Odboru ŽP, nám. Míru 62/I, 339 01 Klatovy

•	Jméno a příjmení fyzické osoby:

•	Bydliště:

•	Provozovna, liší-li se od bydliště:

	

•	IČO:  		

•	Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu nebo pobytu fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

	

•	Jméno a příjmení odpadového hospodáře a doklady o jeho odborné způsobilosti: 
         (Pokud má žadatel podle ustanovení § 15 zákona 185/2001 Sb. povinnost určit odpadového  hospodáře.) 

•	Seznam nebezpečných odpadů podle Katalogu odpadů, se kterými bude nakládáno, odhad jejich množství za rok a místa a způsoby nakládání s nimi: 

      Viz příloha č. 2

                                                                                            

		
	Podpis fyzické osoby  (a otisk razítka)	

•	Seznam příloh (*) Nehodící se, škrtněte):
1. Kopie živnostenského listu, kopie registrace dle zvláštního právního předpisu (např. lékaři) *)	
2. Seznam nebezpečných odpadů	
3. Doklady o odborné způsobilosti odpadového hospodáře*)	

•	Doporučené údaje:
Telefon/FAX:		     E-mail:		

Příloha č. 2 – Seznam nebezpečných odpadů

Číslo  odpadu	Název nebezpečného odpadu dle Katalogu odpadů	Množství *)	Místa a způsoby nakládání s nebezpečnými odpady	

		

		

		

		

		

			

			

			

		

			

*) Odhad množství odpadu za rok uvádějte ve váhových jednotkách (t nebo kg)