Žádost o udělení souhlasu k nakládání s nebezpečnými odpady 
dle ustanovení § 16 odst. 3 zákona č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Podání je určeno:
Městskému úřadu Klatovy, Odboru ŽP, nám. Míru 62/I, 339 01 Klatovy

•	Obchodní firma nebo název, právní forma:

•	Sídlo:

•	Provozovna, liší-li se od sídla (Doporučený údaj):

	

•	IČO:  		

•	Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu nebo pobytu fyzické osoby oprávněné jednat jménem žadatele:

	

•	Jméno a příjmení odpadového hospodáře a doklady o jeho odborné způsobilosti: 
         (Pokud má žadatel podle ustanovení § 15 zákona 185/2001 Sb. povinnost určit odpadového  hospodáře.) 

•	Seznam nebezpečných odpadů podle Katalogu odpadů, se kterými bude nakládáno, odhad jejich množství za rok a místa a způsoby nakládání s nimi: 

      Viz příloha č. 2

                                                                                            

		
	Podpis dle výpisu z obchodního rejstříku	

•	Seznam příloh (*) Nehodící se, škrtněte):
1. Kopie výpisu z obchodního rejstříku (kopie zřizovací listiny)*)	
2. Seznam nebezpečných odpadů	
3. Doklady o odborné způsobilosti odpadového hospodáře*)	

•	Doporučené údaje:
Telefon/FAX:		     E-mail:		

Příloha č. 2 – Seznam nebezpečných odpadů

Číslo  odpadu	Název nebezpečného odpadu dle Katalogu odpadů	Množství *)	Místa a způsoby nakládání s nebezpečnými odpady	

		

		

		

		

		

			

			

			

		

			

*) Odhad množství odpadu za rok uvádějte ve váhových jednotkách (t nebo kg)